10kHz高频脊髓刺激（HF10-SCS）治疗神经源性膀胱失禁的病例回顾
来自：学术前沿 日期：2023-08-22 15:49
膀胱功能和下尿路功能（LUT）的控制是一个由中枢神经系统和外周神经系统共同控制的多层次过程。LUT功能障碍是创伤或脊柱手术后神经系统疾病或脊髓损伤（SCI）的常见后遗症。
根据脊髓损伤的程度，LUT功能障碍可分为两个亚组。如果损伤发生在脊髓圆锥上方，损伤上部运动神经元，则切断脊髓下行通道。在这种情况下，通常会出现逼尿肌反射亢进和/或逼尿肌-括约肌协同失调等症状。直接发生在脊髓圆锥或马尾的损伤通常会导致逼尿肌反射。这种损伤可被认为是较低运动神经元损伤。
在多发性硬化症等疾病中，超过50%的患者存在尿失禁。帕金森病是另一种主要的神经系统疾病，导致三分之一的患者出现膀胱失禁。在创伤或手术后脊髓损伤的急性期，大多数患者出现膀胱失禁，最终有超过一半的患者出现永久性膀胱失禁。由于膀胱失禁严重影响了患者的生活质量，临床需要一种治疗方案来缓解神经系统疾病患者的膀胱失禁。
由于神经源性膀胱失禁的病因不是膀胱，也不是膀胱外括约肌或尿道内括约肌，而是中枢神经系统或外周神经系统，泌尿外科治疗神经源性膀胱失禁的成功率往往有限。
神经调控治疗目前包括骶神经刺激，不过尚未批准用于治疗神经源性膀胱功能障碍。同样，10kHz高频脊髓刺激(HF10-SCS)也不是尿失禁的一种被批准的治疗选择，而是躯干和/或四肢慢性难治性疼痛综合征的一种标准治疗选择。然而，资料表明，脊髓电刺激与传入和传出脊髓连接损伤相关，所以可能有更广泛的适应症。例如，传统的SCS在治疗其他神经系统疾病如痉挛方面是有效的，也被描述对膀胱失禁有积极的效果。在一个病例报告中，Yakovlev等描述了一位患者在接受手术椎板切除术后出现LUT功能障碍，患者报告了SCS术后对尿失禁症状的积极效果，优于预先应用的传统骶神经刺激。在另一项研究中，传统的SCS被用于多发性硬化症患者的评估，作者报告了75%的病例膀胱失禁症状得到缓解。在使用10kHz高频脊髓刺激治疗慢性疼痛时，某些患者也报告了对膀胱失禁的积极效果。
因此，在以下回顾性病例研究中，展示了10kHz高频脊髓电刺激对神经源性膀胱功能障碍的影响。
01-患者筛选
为了评估LUT功能，根据以下纳入标准从医院数据库中回顾性筛选患者(1)在10kHz的HF-SCS手术前，进行尿动力学评估，并由泌尿科医生诊断神经源性膀胱功能障碍；(2)主诉术前膀胱完全失禁并有规律的不自主漏尿或完全不能自主排尿。
本回顾性研究包括5例患者，包括2男3女，平均年龄59岁(49-69岁)。评价指标包括使用NRS评估背部和/或腿部疼痛的变化以及尿动力学参数的变化。根据机构护理标准，在基线、术后2周、6周、3个月、6个月和12个月评估疼痛的结果。为评估膀胱失禁的潜在变化，确定主观印象和客观尿动力学参数，为此，患者被要求填写下尿路症状国际尿失禁标准问卷(ICIQ-LUTSqol)。评估患者排尿次数、每日失禁次数、剩余尿量及自行置管时每日置管次数。
02-手术过程
所有患者均俯卧位全麻下手术。在腰部水平处做2-3厘米的内侧切口。在X线引导下，电极通过穿刺针到达所需位置。在慢性神经性疼痛的治疗中，发表的数据以及以往的经验表明，10kHz疗法对于下腰背部或腿部疼痛，电极通常从T8放置到T11，解剖目标位置位于T9/10椎间盘。如果用于治疗臂痛或颈臂痛，理想电极放置位置是C2到C4。根据标准的临床实践，所有患者都进行了测试治疗，通过14天测试期以确定最有效的治疗参数。在确定了患者的个人刺激方案后，接着进行另一个14天不刺激的试验。如果刺激试验证明10kHz高频脊髓电刺激有效，植入IPG。5例患者都接受了IPG植入术。
03-治疗效果
所有5例患者均有显著的阳性结果。每天的渗漏次数平均改善了83%。生活质量问卷和主观烦恼量表分别改善了36%和57%。患者组的个别症状，如残留量，也对治疗有反应。随访6个月时，平均疼痛NRS从8.6cm降至3.9cm（55%）。
表1：每个患者疼痛症状的减轻程度
表2：电极植入位置，激活的电极触点，膀胱失禁的原因
病例1：49岁女性，随访5个月。L3-S1融合手术失败，伴有大面积出血和硬脑膜损伤，患者出现不完全性马尾神经综合征。患者表现为尿失禁、神经根性腿痛和左脚痉挛。患者的主要尿动力学主诉是在自愿尝试时无法完全无效。排尿后，通过自行导尿排出残余尿量。此外，病人自诉白天有不自觉尿漏。在HF10-SCS治疗后，患者报告漏尿次数从1-2次/d减少到0-1次/d。超声检查确定术后平均残余体积为180毫升，与术前平均残余体积350毫升相比，变化为49%。植入SCS后，自我导尿的频率无明显变化。ICIQ-LUTSqol评分从最初的35分下降到27分（23%）。患者尿失禁的生活质量从37分改善至21分（43%）。
病例2：女性，59岁，平均随访8个月。患者行腰骶融合术（L3-S1）及L3/4 cage植入，手术后，她发展成了慢性顽固性背部和腿部神经根性疼痛以及迫切性尿失禁。她主诉每次排尿前都有漏尿。SCS术后失禁次数由8次/d减少到2次/d。ICIQ-LUTSqol得分改善了12分（38分降至26分;32%）主观烦恼量表下降了29分（58分降至29分;50%），从基线到最后一次随访，患者生活质量有显著改善。
病例3：69岁男性，随访13个月。患者接受腰椎L4神经纤维瘤切除术及L3-S1椎管狭窄减压手术。在接受减压手术后，他出现了背部和腿部的慢性根性疼痛及急迫性尿失禁。SCS术后，在10kHz治疗下，渗漏次数从5次/d减少到0次/d。术后ICIQ-LUTSqol评分和主观烦恼量表分别下降了35分（62分降至27分;56%）和88分（115分降至27分;77%）。在所有的随访中，患者表示他不再感到无法憋尿。
病例4：56岁女性，随访14个月。患者行T4-6椎板切开术切除蛛网膜囊肿，术中局部脊髓受损。由于手术后脊髓病，发展为下肢痉挛性瘫痪，伴有感觉减退、多发性神经病变、步态困难和神经源性膀胱失禁，病人不能再憋尿了。使用骶神经刺激治疗尿失禁症状，但由于缺乏效果，系统最终被移除。在10kHz的HF-SCS治疗后，患者报告不再发生尿失禁事件（渗漏次数从5次/d减少到0次/d）。生活质量评分从62分改善至27分（56%），主观烦恼量表也相应从基线115分下降至最后一次随访27分（77%）。
病例5：62岁男性，随访10个月。患者患有慢性进行性多发性硬化症。除此之外，他还接受了左海马肿瘤的摘除，头颅嗜酸性肉芽肿，并遭受MCA梗死。这些情况导致结构性癫痫和神经源性膀胱失禁。由于尿失禁，耻骨上导管植入。然而，持续的尿漏使他中度抑郁。在10kHz的HF-SCS治疗后，从基线到最后一次随访，漏尿的次数从17~18次/d减少到4~5次/d。主观烦恼量表从116分下降到82分（29%），ICIQ-LUTSqol得分从58分下降到46分（21%）。
04-讨论
以上回顾性研究，只纳入了一组样本量较小的患者，他们在尿失禁发生前接受了其他类型手术，并分别遭受了脊髓损伤，或患有脱髓鞘性神经系统疾病。此外，该研究只纳入了接近完全或完全失禁的患者，而不包括中度LUT症状。因此，当LUT症状较轻但令人困扰时，10kHz的HF-SCS治疗是否会产生积极或优越的效果尚不清楚。此外，还需要确定哪种膀胱功能障碍，痉挛性或不灵活的神经源性膀胱，对10kHz的HF-SCS反应最好。
必须提及的是，以上所有对HF10-SCS有反应的患者，都是通过放置在胸部硬膜外腔的电极进行治疗。因此，即使在有颈部植入电极的患者，也只有胸部电极被激活。在试验期间，当测试不同的刺激参数和电极时，没有患者报告在失禁症状方面胸部或颈部刺激之间有任何差异。然而，为了确定电极位置是否对LUT功能障碍有不同的影响，有必要进行进一步的研究来客观评估结果参数。此外，需要更长的测试时间来考虑可能的洗脱时间。
05-总结
总之，患者在膀胱失禁方面的生活质量有了相当大的改善。尽管没有一名患者的排尿频率发生变化，但10kHz的HF-SCS减轻了他们的个人主要症状。一名患者甚至报告称，自治疗开始以来，患者已达到完全不失禁。以上回顾性研究结果和关于传统SCS的给定数据令人鼓舞，10kHz的HF-SCS在治疗神经源性LUT功能障碍及其临床实践指南中可能发挥作用。不过，还需要包括更多患者和随机特征的前瞻性研究，以正确评估10kHz高频脊髓电刺激治疗神经源性膀胱功能障碍的疗效和安全性。
参考文献
Oper Neurosurg (Hagerstown). 2019 Jul 1;17(1):14-20.doi: 10.1093/ons/opy236.
